【붙임 1】

신청분야	달서구체육회 추천 체육특기 장학생					대상	초, 중, 고
신청자	성 명	(한자: )			생년월일
	e-mail				연락처	집)
						휴대전화)
	주 소	(우편번호: )			달서구 거주기간	년 개월
	소 속 (학교)	학교 학년 반
		주소: (장학부서 전화 : )
보호자	성 명		생년월일			휴대전화
	주 소					학생과의 관계
지급 계좌	• 금융기관명 : • 계좌번호 : • 예금주 : ※ 신청자 본인 또는 보호자 명의 예금통장만 가능
위 본인은 「2022(재)달서인재육성장학재단 달서구체육회 추천 체육특기 장학생 선발」 지원을 신청합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 2022년 월 일 신청인(학생) (인) 보 호 자 (인) 대구광역시달서구체육회장 귀하
구 비 서 류
첨부 : ① 달서구체육회 추천 체육특기 장학생 지원신청서(붙임1) ② 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서, 서약서(붙임2) ③ 품행 및 장학금 수혜여부 확인서(붙임3) ④ 대회 수상 실적서(붙임4) ⑤ 대회 최고 입상 성적 1개(수상실적 증명 및 상장) 및 대회요강 각 1부 ※ 주최 측에서 제공하는 대회의 성격 및 최고성적 등위가 표기된 대회요강(증빙자료) 반드시 첨부(미 첨부시 제외) ⑥ 주민등록등본 1부(최근 5년 이상 주소변동사항 포함-달서구거주자) ※ 부모님과 주소가 다른 경우는 신청자기준 가족관계등록부 1부 추가										접수번호
										이 부분은 작성하지 마세요
										접수일자
										이 부분은 작성하지 마세요

달서구체육회 추천 체육특기 장학생 신청서

【붙임 2】

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

달서인재육성장학재단과 달서구체육회는 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

수집․이용․제공․조회 목적	￭ 장학금 지원 대상자 선발 및 적격 여부 판단, 법령상 의무이행 등 ￭ 이중지원 판단 및 확인, 이중지원사유 해소를 위한 안내
수집․이용․제공․조회 항목	￭ 개인식별정보: 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․ 전자우편 주소․전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보: 가구소득, 학업성적 정보, 국민기초생활수급권자 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공‧조회 대상기관	￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관) ￭ 법원행정처 ￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관 ￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관 ￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업 ￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능 대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭ 「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용․제공․동의에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집․이용․제공․조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호 등] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2022년     월     일

성명:                     서명 또는 (인)

(주민등록번호 :           -             )

신청인 서약서

본인은 달서인재육성장학재단의 장학금 신청인으로서 달서인재육성장학재단으로부터 장학금을 수혜 지원을 받는 동안 타 장학금 및 학비감면을 신청자격 제외 금액보다 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다.

단, 특기장학생은 타 장학금 수혜 및 학비감면 여부와 관계없이 지원

또한 장학금 신청인으로서 신청서에 허위가 있거나 지급중지 사유가 발생되었을 시

장학금을 반환하는 등 달서인재육성장학재단의 모든 규정에 따를 것을 서약합니다.

2022년     월     일

성명:                     서명 또는 (인)

【붙임 3】

품행 및 장학금 수혜여부 확인서
주 소	달서구
성 명			주민등록번호
재 학 상 황	학교 ( 학과 ) 학년
위 사람은 본 학교의 학생으로서 재단법인 달서인재육성장학재단 장학금을 신청함에 있어 아래 사항을 확인합니다.
품 행 (2022년도 징계처분 여부 등)		□ 징계처분 있음(사유: ) □ 해당없음
2022년 월 일 학교장, 총(학)장 (직인) 업무 담당자 성 명 (인) 연락처 재단법인 달서인재육성장학재단 귀하

【붙임 4】

대회 수상 실적서

(체육특기 장학생 지원자 작성)

(기  간 : 2021.  .   . ~  2022.  .   .)

번호	입 상 년 월 일	대 회 명	수상실적	비 고
1
2
3

※작성방법 :  1. 수상실적에는 1등 2등 3등으로 기재

2. 가장 수상실적이 우수한 3개만 기재

3. 관련 증빙자료 및 대회 개요 ‧ 요강을 확인할 수 있는 자료 반드시 첨부 요망

* 특기분야 체육 단체종목은 소속팀 총 경기 시간의 50% 이상 출전한자

(경기실적증명서 등 첨부)

4. 공고일로부터 1년이내 입상실적만 인정(2021.09.12..~2022.09.13.)

2022년    월    일

소  속            학교      학년      반

성  명                 (서명 또는 인)

대구광역시달서구체육회장 귀하