〔별지 제1-2호서식〕

저소득주민자녀 장학생 신청 및 추천서

[□ 일반가정  □ 다문화가정 (해당란에 √)]

《신청》

□ 학교명 및 학년 :      고등학교      학년

대학교         학과(학부)   학년

□ 성      명                주민등록번호 :

□ 세대주성명 :                    관계

□ 주      소 :

□ 연  락  처 : 휴대폰                          전화

□ 지급계좌(본인 또는 보호자계좌) :          은행   예금주

계좌번호

신청자(보호자 또는 본인) :         서명

《추천》

위 사람은 저소득주민(다문화가정)의 자녀로서 품행이 단정하여 재단법인 달서인재육성재단 장학금을 받을 자격이 있다고 판단하기에 추천합니다.

2012년    월    일

동장 (직인)

□ 첨부서류

1. 학교생활기록부 1부(고등학생)

2. 성적증명서 1부(대학생에 한하며 반드시 평균성적 백분율 표기)

3. 주민등록등․초본(최근 5년 이상 주소변동사항 기재된 것) 각 1통

※ 가족관계등록부(부모님과 주소가 다른 경우) 1통

4. 개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서 및 서약서 1부

5. 품행 및 장학금 수혜여부 확인서 1부

6. 금융정보등(금융․신용․보험정보) 제공 동의서 1부(기초수급자 및 차상위계층은 동의서 제출생략(확인서 첨부)

재단법인 달서인재육성재단  귀하

〔별지 제2호서식〕

개인(신용)정보 수집․이용․제공 및 조회 동의서

달서인재육성재단은 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집․이용하거나 제3자에게 제공․조회하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」15조, 제17조, 제24조,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집․이용 또는 제공․조회하는 것에 동의합니다.

수집․이용․제공․조회 목적	￭ 장학금 지원 대상자 선발 및 적격 여부 판단, 법령상 의무이행 등 ￭ 이중지원 판단 및 확인, 이중지원사유 해소를 위한 안내
수집․이용․제공․조회 항목	￭ 개인식별정보 : 성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 소속학교, 주소․ 전자우편 주소․전화번호 등 연락처 ￭ 장학사업과 관련하여 확인이 필요한 정보 : 가구소득, 학업성적 정보, 국민기초생활수급권자 정보 등 ※ 동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며, 본 동의 이전에 발생한 개인(신용)정보도 포함됩니다.
제공‧조회 대상기관	￭ 국가, 관계행정기관(행정안전부, 국방부, 보건복지부, 기획재정부, 법무부, 외교통상부, 국토해양부, 농림수산식품부 등과 그 산하기관) ￭ 법원행정처 ￭ 지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관 ￭ 한국장학재단, 공무원연금공단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관 ￭「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관 및 법인(상사법인, 민사법인, 특례법에 따라 설립된 법인 및 외국법인을 말함)으로서 소속직원 또는 소속직원의 자녀에게 학자금을 지원하는 기관 ￭「지방공기업법」에 따른 지방 공기업 ￭「공익법인의 설립․운영에 관한 법률」제2조에 따른 공익법인 중 학생에 학자금 또는 장학금에 관한 사업을 하는 비영리재단법인 ￭「고등교육법」제2조에 따른 학교,「근로자직업능력개발법」에 따른 기능대학,「평생교육법」제33조제3항에 따른 전문대학 또는 대학졸업자와 동등한 학력·학위가 인정되는 원격대학형태의 평생교육시설 등 ￭「한국장학재단 설립 등에 관한 법률」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭「취업 후 학자금 상환 특별법」 및 동법 시행령에서 정하는 기관 및 단체 ￭ 「공직자윤리법」 제3조의2에 정하는 공직유관단체 ￭ 업무위탁업체에 대한 제공 - 수집․이용에 동의한 정보 중 위탁업무 목적달성을 위해 필요한 정보에 한함
보유․이용 기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 고등교육기관 졸업 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 단, 졸업 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 위하여 보유·이용할 수 있습니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익	위 개인정보의 수집·이용․제공․동의에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학금 신청‧선정‧지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있습니다.
수집․이용․제공․조회 동의 여부	위와 같이 본인의 개인정보를 수집․ 이용제공․조회하는 것에 동의합니다. (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)
	위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 수집․ 이용제공․조회하는 것에 동의합니다. 고유식별정보: [주민등록번호 등] (동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐)

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인(신용)정보 수집·이용․제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2012년     월     일

성명:                     서명 또는 (인)

(주민등록번호 :           -             )

신청인 서약서

본인은 달서인재육성재단의 장학금 신청인으로서 달서인재육성재단으로부터 장학금을 수혜 지원을 받는 동안 타 장학금 및 학비감면을 신청자격 제외금액보다 초과하여 중복지원을 받은 경우 그 초과분에 대하여 반환 또는 상환할 것을 서약합니다.

《중복수혜 기준》

- 정부, 공공기관, 민간장학재단, 기업, 대학, 지방자치단체, 지방공기업 등으로부터 지급받은 장학금

- 부모의 직장 등으로부터의 학비 지원 : 부모 또는 후견인의 직장에서 시행하는 근로자 본인 또는 자녀 ‘학비지원제도’에 의해 등록금을 지원받는 경우

2012년     월     일

성명:                     서명 또는 (인)

〔별지 제3호서식〕

품행 및 장학금 수혜여부 확인서
주 소	달서구 동 번지 아파트 동 호
성 명			주민등록번호
재 학 상 황	학교 ( 학과 ) 학년
위 사람은 본 학교의 학생으로서 재단법인 달서인재육성재단 장학금을 신청함에 있어 아래 사항을 확인합니다.
품 행(징계처분 여부 등) (2012년도)
당해연도 등록금(2012년도) ※금액을 정확하게 기재요망		1기분 (1학기)		2기분 (2학기)		3기분	4기분
		원		원		원	원
장학금수혜 및 학자금 감면(지원) 여부 당해연도(2012년도) ※ 해당 없을 경우 반드시 “0”표기		1기분 (1학기)		2기분 (2학기)		3기분	4기분
		원		원		원	원
2012년 월 일 학교장, 총(학)장 (직인) 재단법인 달서인재육성재단 귀하

〔별지 제4호서식〕

금융정보등(금융ㆍ신용ㆍ보험정보) 제공 동의서

1. 저소득주민자녀장학생신청 가구 세대주 인적사항

관계	성명	주민등록번호 (외국인등록번호)	주 소
세대주		-

2. 금융정보등 제공 동의자(저소득주민자녀장학생신청 대상자 또는 부양의무자)

세대주와의 관 계	동의자 성 명	주민등록번호 (외국인등록번호)	금융정보등의 제공을 동의함1) (서명 또는 인)	금융정보등의 제공 사실을 동의자에게 통보하지 아니함2) (서명 또는 인)
		-
		-
		-
		-
		-
		-

1)  저소득주민자녀장학생 신청자격 확인에 필요한 금융재산 조사를 위하여 금융기관 등이 장학생신청 대상자 또는 부양의무자의 금융정보 등을 (재)달서인재육성재단이사장에게 제공하는 것에 동의합니다.

2)  금융기관이 금융정보 등을 (재)달서인재육성재단이사장에게 제공한 사실을 동의자에게 통보하지 아니하는 데에 동의합니다.(만일 동의하지 않으면, 금융기관 등이 금융정보 등의 제공사실을 정보제공 동의자 개인에게 우편으로 송부하게 됩니다.)

3. 금융정보등의 제공 범위, 대상 금융기관 등의 명칭 : 뒷면 참조

4.  정보제공 목적 : (재)달서인재육성재단의 저소득주민자녀장학생 신청자격(소득 및 재산 기준) 확인용

5. 동의서의 유효기간 : 신청일부터 6개월

2012년     월      일

금융기관장 ․ 신용정보집중기관장 귀하

※ 유의사항: 동의자의 자필서명(인감 포함) 또는 무인이 있어야 합니다.

[뒷면]

<금융기관 등의 명칭>

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행: 우리은행, 국민은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 기업은행

2) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

3) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

4) ｢농업협동조합법｣에 따른 지역농업협동조합, 지역축산업협동조합, 품목별․업종별협동조합과 그 중앙회

5) ｢수산업협동조합법｣에 따른 지구별수산업협동조합, 업종별수산업협동조합, 수산물가공수산업협동조합과 그 중앙회

6) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

7) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

8) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

9) ｢간접투자자산 운용업법｣에 따른 자산운용회사

10) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사․증권금융회사․중개회사 및 명의개서대행회사

11) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

12) ｢우체국 예금․보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

13) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관: 전국은행연합회 등

<금융정보등의 범위>

1. 금융정보

1) 보통예금, 저축예금, 자유저축예금, 외화예금 등 요구불 예금 : 최근 3개월 이내의 평균 잔액

2) 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금 : 예금의 잔액 또는 총 불입액

3)  주식, 수익증권, 출자금, 출자지분, 부동산(연금)신탁 : 최종 시세가액. 이 경우 비상장주식의 가액 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용합니다.

4) 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권증서, 양도성예금증서 : 액면가액

5) 연금저축 : 정기적으로 지급된 금액 또는 최종 잔액

2. 신용정보

1) 대출 현황 및 연체 내용

2) 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

1) 보험증권 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 최근 1년 이내에 지급된 보험금

2) 연금보험 : 해약하는 경우 지급받게 될 환급금 또는 정기적으로 지급되는 금액